LAPORAN TUTORIAL SKENARIO 5 : BAYI BARU LAHIR

LAPORAN TUTORIAL
BLOK 2.B
SKENARIO 5 : BAYI BARU LAHIR

MODUL V

Skenario 5 : Bayi Baru Lahir

    Bidan Tari baru saja membantu kelahiran bayi Ny. Sarah pada pukul 13.40 WIB. Pada penelian awal bayi segera menangis, warna kemerahan dan aktivitas bayi baik. Bayi segera diletakkan di atas perut ibu yang sudah dialas handuk hangat, kemudian segera dikeringkan badan bayi mulai dari daerah kepala, badan sampai ektremitas kecuali telapak tangan. Kemudian bidan memastikan tidak adanya janin kedua dan injeksi oksitocyn. Setelah itu bindan melanjutkan asuhan pada Ny. Sarah dengan menggangti kain yang basah dengan kain yang kering, selanjutnya bidan meletakan bayi diatas dada ibu dengan kepala bayi berada diantara payudara ibu sambil menutupi punggung bayi, dan bayi mulai mencari puting susu ibunya untuk dapat mengisap ASI. Bidan melakukan penilaian APGAR.

    Setelah selesai memberi asuhan pada ibu hingga menilai kontraksi 15 menit pertama, bidan pun melanjutkan asuhan pada bayi yang sadari tadi berada di dada ibu dan sudah mulai menghisap papila ibu. Bidan juga memberikan injeksi vit.K pada paha kiri bayi dan injeksi hepatitis B pada paha kanan bayi serta melakukan pencatatan bayi baru lahir dan proses persalinan yang dijalani ibu.

Bagaimana anda menjelaskan skenario pada kasus diatas ?

STEP I

KLARIFIKASI TERMINOLOGI

1.    Tanda APGAR adalah suatu tanda untuk melihat kondisi baik pada bayi baru lahir.

STEP II

IDENTIFIKASI MASALAH

1.    Bagaimana cara pemeriksaan APGAR dan tujuan pemeriksaan APGAR ?
2.    Bagaimana asuhan bidan pada bayi baru lahir ?
3.    Bagaimana bentuk pencatatan pada bayi baru lahir ?
4.    Kenapa bidan melakukan injeksi vit.K di paha kiri bayi dan injeksi hepatitis B pada paha kanan bayi ?
5.    Apa saja imunisasi pada bayi baru lahir ?
6.    Bagaimana fungsi imunisasi pada bayi baru lahir ?
7.    Bagaimana jarak pemberian vit.K pada bayi dan hepatitis B ?
8.    Apakah bayi baru lahir yang menangis dan warna kulit yang merah adalah normal ?
9.    Mengapa bidan tidak membersihkan telapak tangan bayi ?
10.    Kenapa bayi harus diletakkan segera di atas perut ibu dan kenapa harus dialasi dengan handuk ?
11.    Bagaimana cara memastikan tidak ada janin kedua di rahim ibu ?
12.    Apakah funggi dari IMD bagi ibu dan bayi ?
13.    Bagaimana komponen penilaian APGAR ?

STEP III

ANALISIS MASALAH

1.    Bagaimana cara pemeriksaan APGAR dan tujuan pemeriksaan APGAR ?
Pemeriksaan APGAR yaitu untuk menilai warna kulit bayi, pernafasan, peredaran darah. Tujuannya yaitu untuk mengetahui kondisi dari bayi baru lahir apakah normal atau tidak.
2.    Bagaimana asuhan bidan pada bayi baru lahir ?
Asuhan yang dapat di berikan oleh bidan yaitu seperti resusitasi neonatus jika bayi tidak dapat bernafas dengan spontan, pengikatan dan pemotongan tali pusat, perawatan tali pusat pelebelan pada bayi baru lahir dll.
3.    Bagaimana bentuk pencatatan pada bayi baru lahir ?
     Dengan menggunakan managemen varney yaitu menggunakan SOAP.          
     Analisis data sehingga sesuai dengan pemeriksaan fisik, penetapan    kebutuhan segera, perencanaan asuhan pada bayi dan evaluasi kegitan.
4.    Kenapa bidan melakukan injeksi vit.K di paha kiri bayi dan injeksi hepatitis B pada paha kanan bayi ?
Agar tidak terjadi reaksi injeksi secara bersamaan yang mana jaraknya 1-2 jam. Yaitu di injeksi pada otot bayi bagian musculus gleteus kanan/kiri yang tepat 1/3 spina isciadika anterior superior ketulang ekor. Dan untuk mempermudah penyerapan senyawa yang di injeksi.
5.    Apa saja imunisasi pada bayi baru lahir ?
Vit.K, BCG, Hepatitis B, Polio, Campak.
6.    Bagaimana fungsi imunisasi pada bayi baru lahir ?
Untuk membetuk imun buatan agar bayi tidak mudah diserang penyakit dari luar.
7.    Bagaimana jarak pemberian vit.K pada bayi dan hepatitis B ?
1-2 jam.
8.    Apakah bayi baru lahir yang menangis dan warna kulit yang merah adalah normal ?
Iya. Itu merupakan normal. Dan terdapat pada rentang tanda APGAR yang normal dan baik.
9.    Mengapa bidan tidak membersihkan telapak tangan bayi ?
Karena cairan amnion yang berada di telapak tangan bayi sama dengan bau puting susu ibu. Itu memudahkan bayi untuk melakukan proses IMD.
10.    Kenapa bayi harus diletakkan segera di atas perut ibu dan kenapa harus dialasi dengan handuk ?
Agar dilakukan IMD segera yang lamanya minimal 1 jam. Dan kenapa di alas dengan handuk hangat, agar tidak terjadi perpindahan panas dari badan bayi secara konduksi, konvensi, epavorasi dan radiasi.
11.    Bagaimana cara memastikan tidak ada janin kedua di rahim ibu ?
Dengan melakukan massage di perut ibu. Jika tidak teraba bagian yang keras dan menonjol berarti rahim ibu bersih dari janin ke dua.
12.    Apakah funggi dari IMD bagi ibu dan bayi ?
Bagi bayi : memstabilkan suhu tubuh bayi, memberikan ikatan antara bayi dengan ibu.
Bagi ibu : merangsang hormon oksitosin bagi ibu, dll.
13.    Bagaimana komponen penilaian APGAR ?
Warna kulit, denyut jantung, reflek iritabilitas, tonus otot dan pernafasan.

STEP V

LEARNING OBJECTIVES ( LO )

1.Mahasiswa mampu menjelaskan managemen BBL
2.Mahasiswa mampu menjelaskan fisiologi BBL
3. Mahasiswa mampu menjelaskan adaptasi BBL ektra dan intar uterina
4.. Mahasiswa mampu menjelaskan APGAR skor
5. . Mahasiswa mampu menjelaskan IMD pada BBL
6. Mahasiswa mampu menjelaskan imunisasi pada BBl

STEP VII

SHARING INFORMATION

1.Mahasiswa mampu menjelaskan managemen BBL
A.   Pengkajian Data
Mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk memulai keadaan klien secara keseluruhan. Data yang dikumpulkan dapat berupa :
a.       Data subyektif.
1)      bayi dan orang tua
2)      Alasan Kunjungan Saat Ini / Keluhan
3)      Riwayat antenatal
4)       Riwayat kesehatan
5)      Riwayat Psiko-sosial Budaya keluarga
b. Data Obyektif
1.  Pemeriksaan Umum
2. Tanda-tanda vital
3. Pemeriksaan fisik
a.  Inspeksi
b.  Palpasi
c.  Auskultasi
B.  Interpretasi Data

Menginterprestasikan data untuk mengidentifikasi diagnosa atau masalah dan kebutuhan.
C. Identifikasi diagnosa atau masalah potensial
Mengidentifikasi diagnosa atau masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya
D. kebutuhan terhadap tindakan segera
Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera, konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya serta rujukan berdasarkan kondisi klien
E.       Rencana asuhan
    Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah-langkah sebelumnya.
Rencana asuhan bertujuan agar bayi dapat melewati masa transisi dengan baik dan tidak terjadi infeksi tali pusat. Rencana asuhan :
•         Pantau keadaan umum dan TTV BBL
•         Beri bayi kehangatan dengan menyelimuti tubuh bayi
•         Ajarkan ibu teknik menyusui yang benar
•         Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesegera dan sesering mungkin
F.       Pelaksanaan asuhan
Pelaksanaan langsung asuhan secara efisien dan aman. Pelaksanaan asuhan :
•         Memantau  keadaan umum dan TTV BBL
•         Memberi  bayi kehangatan dengan menyelimuti tubuh bayi
•         Mengajarkan ibu teknik menyusui yang benar
•         Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesegera dan sesering mungkin
G.       Evaluasi
Mengevaluasi keefektifan asuhan yang dilakukan, mengulang kembali manajemen proses untuk aspek-aspek asuhan yang tidak efektif. Evaluasi dapat berupa :
•         Pemantau keadaan umum dan TTV BBL telah dilakukan
•         Ibu telah mengetahui teknik menyusui yang benar
•         Ibu bersedia untuk menyusui bayinya sesegera dan sesering mungkin.
2.     Mahasiswa mampu menjelaskan fisiologi BBl

a.       Perubahan pernapasan
Organ bernafas janin di dalam rahim adalah plasenta. Selama gestasi, banyak perkembangan yang menyebabkan janin mengembangkan otot-otot yang diperlukan untuk bernapas dan menunjukkan gerakan bernapas sepanjang trimester dua dan tiga. Alveoli berkembang sepanjang gestasi, begitu juga kemampuan untuk menghasilkan surfaktan.
Janin cukup bulan mangalami penurunan cairan pada hari-hari sebelum persalinan dan selama persalinan. Itu sebagai rrespon terhadap peningkatan protein plasma yang bersirkulasi, yang menyebabkan tekanan onkotik meningkat disertai dengan meningkatnya aliran cairan paru ke dalam ruang interstisial di paru untuk diabsorpsi ke dalam sirkulasi limfatik. Pada saat lahir hingga 35% cairan paru janun hilang.
Setelah beberapa kali nafas pertama, udara dari luar mulai mengisi jalan nafas besar pada trakea dan bronkus neonatus. Cairan dalam paru didorong ke parifer paru, tempat cairan diabsorpsi. Akhirnya semua alveolus mengembang karena terisi udara. Fungsi alveolus dapat dicapai jika terdapat surfaktan yang adekuat dan aliran darah yang melalui mikrosirkulasi paru adekuat. Surfaktan membantu menstabilkan dinding alveolus sehingga alveolus tidak kolaps pada akhir nafas dapat mengurangi beban kerja pernapasan. Oksigenasi yang adekuat merupakan faktor dalam mempertahankan pertukaran udara yang adekuat.S

b.      Perubahan sirkulasi
Sirkulasi janin merupakan sistem bertekanan rendah. Karena paru merupakan organ tertutup yang berisi cairan, paru memerlukan aliran darah yang minimal. Sebagian besar darah janin teroksigenasi melalui paru dan malah mengalir melalui lubang antara atrium kira dan kanan yaitu foramen ovale. Darah yang kaya oksigen kemudian mengalir ke otak melalui duktus arteriousus.
Aliran darah dari plasenta berhenti pada saat tali pusat di klem akan menyebabkan sistem sirkuasi bayi baru lahir menjadi sistem sirkulasi tertutup, bertekanan tinggi dan berdiri sendiri sehingga terjadi peningkatan tehanan pembuluh darah sistemik. Ini terjadi bersamaan dengan tarikan napas pertama bayi baru lahir. Oksigen dari napas pertama menyebabkan sistem pembuluh darah paru relaksasi dan terbuka. Paru menjadi sistem bertekanan rendah.
Kombinasi tekanan yang meningkat dalam sirkulasi sistemik, namun menurun dalam sirkulasi paru menyebabkan perubahan tekanan aliran darah jantung. Tekanan akibat peningkatan aliran darah di sisi kiri jantung menyebabkan foramen ovale menutup. Ductus arteriosus tidak diperlukan. Dalam 48 jam ductus mengecil dan menutup akibat penurunan kadar prostaglandin E2 yang sebelumnyamenyuplai plasenta. Akibatnya terjadi perubahan radikal pada anatomi dan fisiologi jantung. Darah yang tidak kaya O2 masuk ke jantung neonatus menjadi teroksigenasi sepenuhnya di dalam paru dipompa ke semua jaringan tubuh.

c.       Termoregulasi
Bayi baru lahir cenderung menjadi cepat stress karena perubahan suhu lingkungan. Karena suhu di dalam uterus berfluktuasi sedikit, janin tidak perlu mengatur suhu. Suhu janin biasanya lebih tinggi 0,60C dari pada suhu ibu. Pada saat lahir, faktor yang berperan dalam kehilangan panas pada bayi baru lahir meliputi permukaan tubuh bayi yang luas, berbagai tingkat insulasi lemak subkutan dan derajat fleksi otot. bayi baru lahir dapat kehilangan panas melalui evaporasi, konduksi, konveksi dan radiasi. Sehingga temapat kelahiran bayi harus dipersiapkan dengan adekuat untuk meminimalkan kehilangan panas pada neonatus.

d.      Pengaturan glukosa
Sebelum kelahiran, kadar glukosa darah sekitar 60-70% kadar glukosa darah maternal. Dalam mempersiapkan kehidupan ekstrauterin janin yang sehat menyimpan glukosa sebagai glikogen, khususnya di dalam hati. Pada saat tali pusat di klem, bayi baru lahir harus menemukan cara untuk mempertahankan keseimbangan glukosa esensial bagi fungsi otak neonatus. Pada setiap bayi baru lahir, kadar glukosa darah turun pada satu atau satu setengah jam setelah bayi lahir dan stabil 3 sampai 4 jam. Bayi baru lahir sehat menghasilkan glukosa 4-8 mg/kg/menit.

e.      Perubahan sistem gastrointestinal
Sebelum lahir, janin cukup bulan mempraktikkan perilaku mengisap dan menelan. Pada saat lahir, reflek muntah dan batuk yang matur telah lenyap. Kemampuan bayi baru lahir cukup bulan untuk menelan dan mencerna sumber makanan dari luar cukup terbatas. Sebagaian besar keterbatasan tersebut membutuhkan berbagai enzim dan hormon pencernaan yang dapat di saluran cerna ( mulai dari mulut sampai dengan usus ).
Kamampuan absorpsi karbohidrat pada bayi baru lahir kurang efisien, sedangkan absorpsi monosakarida ( glukosa ) telah efisien. Regurgitasi pada bayi baru lahir disebabkan oleh sfingter jantung, sambungan esophagus bawah, dan lambung yang tidak sempurna. Kapasitas lambung pada bayi baru lahir cukup bulan sangat terbatas, kurang dari 30cc. hal ini di sebabkan karena usus bayi baru lahir relatif tidak matur dan sistem otot yang menyusun organ tersebut lebih tipis dan kurang efisien di bandingkan orang dewasa sehingga gelombang peristaltiknya sukar untuk di prediksi. Lipatan dan vili dinding usus belum berkembang sempurna. Sel epitel yang melapisi usus halus bayi baru lahir tidak berganti dengan cepat sehingga meningkatkan absorpsi yang paling efektif. Awal pemberian makan oral menstimulasi lapisan usus agar matur dengan meningkatkan pergantian sel yang cepat dan produksi enzim mikrovilus. Epitel sel yang tidak matur mempengaruhi usus untuk melindungi dirinya dari zat-zat yang sangat berbahaya.
Pada awal kehidupan, bayi baru lahir menghadapi proses penutupan usus ( permukaan epitel usus menjadi tidak permeable terhadap antigen ). Sebelum penutupan usus bayi akan rentan terhadap infeksi virus / bakteri dan juga terhadap stimulasi allergen melalui penyerapan molekul-molekul besar oleh usus. Kolon bayi baru lahir kurang efisien dalam menyimpan cairan daripada kolon orang dewasa sehingga bayi cenderung mengalami kompilasi kehilangan cairan, misalnya gangguan diare.

3.    Mahasiswa mampu menjelaskan adaptasi BBL ektra dan intar uterine

A. Vaskularisasi
Setelah lahir darah BBL harus melewati paru untuk mengambil oksigen dan mengadakan sirkulasi melalui tubuh guna mengantarkan oksigen ke jaringan.
Untuk membuat sirkulasi yang baik,kehidupan diluar rahim harus terjadi 2 perubahan besar:
•    Penutupan foramen ovale pada atrium jantung
•    Perubahan duktus anteriosus antara paru-paru dan aorta.
Perubahan sirkulasi ini terjadi akibat perubahan tekanan pada seluruh sistem pembuluh. Oksigen menyebabkan sistem pembuluh mengubah tekanan dengan cara mengurangi/ meningkatkan resistensinya, sehingga mengubah aliran darah.

B.Sistem hematologi
Aliran darah fetal bermula dari vena umbilikalis, akibat tahanan pembuluh paru yang besar (lebih tinggi dibanding tahanan vaskular sistemik = SVR) hanya 10 % dari keluaran ventrikal kanan yang sampai paru,sedangkan sisanya (90%) terjadi sbunting kanan dan ke kiri melalui duktus arteriosus bottali.
Pada waktu bayi lahir,terjadi pelepasan dari plasenta secara mendadak (saat umbilical cord dipotong/dijepit), tekanan atrium kanan menjadi rendah, tahanan pembuluh darah sistemik (SVR) naik dan pada saat yang sama paru mengembang, tahanan vaskular paru menyebabkan penutupan foramen ovale (menutup setelah beberapa minggu), aliran darah di duktus arteriosus bottali berbalik dari kiri ke kanan. Kejadian ini disebut sirkulasi transisi. Penutupan duktus arteriosus bottali berbalik pada kiri ke kanan. Kejadian ini disebut sirkulasi transisi. Penutupan disebabkan kontraksi otot polos pada akhir arteri pulmonalis dan secara anatomis pada usia 2-3 minggu.

C.Sistem imunologi
Pada kehamilan 8 minggu telah ditemukan limfosit, dengan tuanya kehamilan maka limfosit juga banyak ditemukan dalam ferifer dan terdapat pula limfe. Sel-sel limpoit membentuk molekul immunoglobulin gamma G yang merupakan gabungan immunuglobulin gamma A gamma M. Gamma G dibentuk paling banyak setelah 2 bulan bayi dilahirkan. Gamma G globulin janin didapat dari ibu melalui plasenta. Bila terjadi infeksi maka janin mengadakan reaksi dengan flasma sitosis, penambahan folikellimfoit dan sintesis gamma M immunoglobulin. Gamma A immunoglobulin telah dapat dibentuk pada kehamilan 2 bulan dan banyak ditemukan segera setelah lahir, khususnya sekret dari traktus urogenital.

D.Sistem gastrointestinal
Sistem gastrointestinal pada bayi baru lahir cukup bulan relatif matur. Sebelum lahir, janin cukup bulan mempraktikkan perilaku menghisap dan menelan. Refleks muntah dan batuk yang matur telah lengkap pada saat lahir. Sfingter jantung (sambungan esofagus bawah dan lambung) tidak sempurna, yang membuat regurgitasi isi lambung dalam jumlah banyak pada bayi baru lahir dan bayi muda. Kapasitas lambungpada bayi cukup terbatas, kurang dari 30 cc untuk bayi baru lahir cukup bulan.
Usus bayi baru lahir relatif tidak matur. Sistem otot yang menyusun organ tersebut lebih tipis dan kurang efisien dibandingkan pada orang dewasa sehingga gelombang feristaltik tidak dapat diprediksikan. Kolon pada BBL cenderung mengalami kompliksi kehilangan cairan. Kondisi ini mebuat penyakit diare kemungkinan besar serius pada bayi muda.

D.Sistem ginjal
Ginajal BBL menunjukkan penurunan aliran darah ginjal dan penurunan kecepatan filtrasi glomerulus. Kondisi ini mudah menyebabkan retensi cairan dan intoksikasi air. Fungsi tubulus tidak matur sehingga menyebabkan kehilangan natrium dalam jumlah besar dan ketidakseimbangan elektrolit lain. Bayi baru lahir tidak mampu mengonsentrasikan urine dengan baik, yang tercermin dalam berat jenis urin dan osmolalitas yang rendah. Bayi baru lahir mengekresikan sedikit urine pada 48 jam pertama kehidupan, sering kali hanya 30-60 ml.

4. Mahasiswa mampu menjelaskan APGAR skor
 
Skor Apgar atau nilai Apgar (bahasa Inggris: Apgar score) adalah sebuah metode yang diperkenalkan pertama kali pada tahun 1952 oleh Dr. Virginia Apgar sebagai sebuah metode sederhana untuk secara cepat menilai kondisi kesehatan bayi baru lahir sesaat setelah kelahiran

Lima kriteria Skor apgar:

	Nilai 0	Nilai 1	Nilai 2	Akronim
Warna kulit	Biru, pucat	warna kulit tubuh normal merah muda, tetapi tangan dan kaki kebiruan	warna kulit tubuh, tangan, dan kaki normal merah muda	Appearance
Denyut jantung	tidak ada	<100 kali/menit	>100 kali/menit	Pulse
Refleks iritabilitas	tidak ada respons	meringis/menangis lemah	Menangis kuat	Grimace
Tonus otot	tidak ada	Beberapa fleksi ektremitas	bergerak aktif	Activity
Pernapasan	tidak ada	Lambat, tidak teratur	Baik, Menangis	Respiration

      Interpretasi skor

     Tes ini umumnya dilakukan pada waktu satu dan lima menit setelah kelahiran, dan dapat diulangi     

     jika skor masih rendah.

Jumlah skor	Interpretasi	Catatan
7-10	Bayi normal
4-6	Agak rendah	Memerlukan tindakan medis segera seperti penyedotan lendir yang menyumbat jalan napas, atau pemberian oksigen untuk membantu bernapas.
0-3	Sangat rendah	Memerlukan tindakan medis yang lebih intensif

5. Mahasiswa mampu menjelaskan IMD pada BBL

Memulai pemberian ASI harus sedini mungkin karena akan merangsang produksi ASI. Hal ini disebabkan karena rangsangan isapan bayi pada puting susu ibu akan diteruskan oleh serabut saraf ke hipofise anterior untuk mengeluarkan hormon prolaktin. Prolaktin memacu payudara untuk menghasilkan ASI. Keuntungan pemberian ASI :

a.       Keterikatan emosional bayi dan ibu

b.      Memberikan kekebalan pasif yang segera kepada bayi melalui kolostrum

c.       Marangsang kontraksi uterus

Posisi menyusui :

         Lengan ibu menopang kepala, leher dan seluruh badan bayi, muka bayi menghadap payudara ibu, hidung bayi di depan puting susu ibu. Posisi bayi harus sedemikian rupa sehingga perut bayi menghadap ke perut ibu.

         Ibu mendekatkan bayi ke tubuhnya..

         Ibu menyentuhkan puting susu ke bibir bayi, menunggu hingga mulut bayi terbuka lebar kemudian mengarahkan mulut bayi ke puting susu ibu sehingga bibir bayi dapat menangkap puting susu ibu.

Tanda-tanda bayi menyusu dengan baik :

         Dagu menyentuh payudara ibu

         Mulut terbuka lebar

         Hidung bayi mendekati dan kadang-kadang menyentuh payudara ibu.

         Mulut bayi mencakup sebanyak mungkin areola.

         Lidah bayi menopang puting dan areola bagian bawah.

         Bibir bawah bayi melengkung keluar

         Bayi mengisap kuat dan dalam secara perlahan dan kadang-kadang disertai dengan berhenti

6. Mahasiswa mampu menjelaskan imunisasi pada BBl

a.       Imunisasi Hepatitis B diberikan dalam waktu 12 jam setelah lahir. Imunisasi ini dimaksudkan untuk mendapat kekebalan aktif terhadap penyakit hepatitis B. Vaksin tersebut bagian dari virus hepatitis B yang dinamakan HBs Ag, yang dapat menimbulkan kekebalan tapi tidak menimbulkan penyakit. HBs Ag ini dapat diperoleh dari serum manusia atau dengan rekayasa genetik dengan bantuan sel ragi .

b.      Imunisasi Polio diberikan pada kunjungan pertama. Bayi yang lahir di RB/RS diberikan vaksin OPV saat bayi dipulangkan untuk menghindari transmisi virus vaksin kepada bayi lain. Selanjutnya, untuk polio-1, polio-2, polio-3 dapat diberikan vaksin OPV atau IPV untuk mencegah penularan polio yang menyebabkan lumpuh layuh pada tungkai dan atau lengan.

JIka Sobat ingin mendapatkan semua makalah yang ada di website ini secara gratis siilahkan klik tombol Subscribe yang ada dibawah ini, dan Perlu diketahui Setelah Sobat Mendaftarkan Email Jangan Lupa Konfirmasi Link yang di Kirim Ke Email Agar Pemberitahuannya Aktif: